取扱店のみなさま

取扱店登録フォーム

唐津市プレミアム付商品券取扱店
登録申込書兼誓約書

【要チェック】
当社(私)は、唐津市プレミアム付商品券発行事業の趣旨に賛同し、下記事項に誓約し、商品券取扱店として登録を申し込みます。

  • 下記の登録申込書に記載した内容に虚偽がないことを誓約します。
  • 特設ホームページ記載の参加条件「1.応募資格」の登録対象外の事業者(店舗)ではないことを誓約します。
  • 特設ホームページ記載の参加条件「4.取扱店の責務等」を遵守することを誓約します。
事務局代理入力
申込者区分
申込日 令和6年

事業者情報

事業者名
※個人事業主は入力不要
フリガナ
代表者役職・氏名必須
フリガナ必須
事業者住所必須
郵便番号
都道府県
住所
代表電話番号必須 - -
代表FAX番号必須 - -
担当者氏名必須
フリガナ必須
担当者連絡先電話番号必須 - -
連絡先メールアドレス必須

店舗情報

※市内に複数の店舗がある場合は店舗ごとに作成してください。
※上記(事業者情報)の記入内容と同じ個所があれば「同上」にチェックを付けてください。

店舗名必須
店舗名カナ必須
店舗住所必須
郵便番号
都道府県
住所
業種必須

いずれかを選択し、該当する具体的な商品、サービス等を選択してください。

※複数の業種が当てはまる場合は、決済回数が多いものを選択してください。

業種1
業種2

業種1を選択すると表示されます。

飲食・宿泊

物販

サービス・その他

大型店舗の確認必須 大規模小売店舗立地法に規定する「大規模小売店舗(店舗面積1,000㎡超)」ですか
担当者氏名必須
フリガナ必須
担当者連絡先電話番号必須 - -
連絡先メールアドレス必須
営業時間必須
営業時間1
営業時間2
営業時間3
※営業時間2、営業時間3は任意になります。
定休日必須
定休日1
定休日2
ホームページ記載内容必須
店舗電話番号
事業内容等
URL
※こちらの項目は任意になります。

取引代金振込先口座

※口座名義は事業者(法人は法人名、個人は事業主名)とし、必ず通帳に記載されているフリガナをご記入ください。

金融機関名必須
金融機関コード(4桁)必須
支店名(店番)必須
支店コード(3桁)必須
預金種別必須
口座番号(7桁)必須
口座名義人必須
口座名義人(カナ)必須
※小書き文字(キャ、キュ、キョ)等は使用しない。キヤ、キユ、キヨ、と表記

取扱店ツールについて

送付先必須
※取扱店マニュアル・広報ツール等の送付先を選択してください。
地球環境に配慮した取り組みとして以下のツールについてご不要の際は□(チェック)をお付けください。
タペストリー(w350xH400)
取扱店表示ポスター(B2)

※その他ツールは事業効果の一層の向上を図ることを目的に一律にお送りいたします。
ツールの追加のご相談は事務局までご連絡ください。
数に限りがあります。あらかじめご了承ください。

※その他ツール: 取扱店表示POP(A3)、ステッカー、電子商品券用読取QR

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