取扱店のみなさま

取扱店登録フォーム

唐津市プレミアム付商品券取扱店
登録申込書兼誓約書

【要チェック】
同意する当社（私）は、唐津市プレミアム付商品券発行事業の趣旨に賛同し、下記事項に誓約し、商品券取扱店として登録を申し込みます。

下記の登録申込書に記載した内容に虚偽がないことを誓約します。
特設ホームページ記載の参加条件「1.応募資格」の登録対象外の事業者（店舗）ではないことを誓約します。
特設ホームページ記載の参加条件「4.取扱店の責務等」を遵守することを誓約します。

事務局代理入力	代理で入力します
申込者区分	法人個人
申込日	令和5年月日

事業者情報

事業者名 ※個人事業主は入力不要
フリガナ
代表者役職・氏名必須
フリガナ必須
事業者住所必須	郵便番号都道府県住所
代表電話番号必須	- -
代表FAX番号必須	- -
担当者氏名必須
フリガナ必須
担当者連絡先電話番号必須	- -
連絡先メールアドレス必須

店舗情報

※市内に複数の店舗がある場合は店舗ごとに作成してください。
※上記（事業者情報）の記入内容と同じ個所があれば「同上」にチェックを付けてください。

店舗名必須	同上
店舗名カナ必須	同上
店舗住所必須	同上郵便番号都道府県住所
業種必須	いずれかを選択し、該当する具体的な商品、サービス等を選択してください。 ※複数の業種が当てはまる場合は、決済回数が多いものを選択してください。業種1 飲食・宿泊物販サービス・その他業種2 業種1を選択すると表示されます。飲食・宿泊食堂日本料理西洋料理中華料理焼肉居酒屋・焼鳥そば・うどんすし喫茶店ハンバーガーお好み焼・たこ焼き料亭スナック・ラウンジ・ビヤホール旅館・ホテルその他物販スーパー・コンビニ各種食品酒鮮魚食肉パン・菓子・スイーツ野菜・果実ドラッグストア・薬局・化粧品ホームセンター・日用品家具・建具・畳家電婦人服・制服紳士服・制服呉服・服地・寝具靴・カバン手芸店自動車・バイク自転車スポーツ用品玩具・娯楽用品楽器時計・メガネ・宝石工芸品・贈答品燃料書籍・文具その他サービス・その他ボウリング場テニス場バッティングセンターフィットネスクラブゴルフ場・ゴルフ練習場ゲームセンターカラオケタクシー・旅行・観光自動車・バイク整備レンタカー住宅関連冠婚葬祭理容・美容・エステ・ビューティー広告・印刷・写真その他
大型店舗の確認必須	大規模小売店舗立地法に規定する「大規模小売店舗（店舗面積1,000㎡超）」ですかはいいいえ
担当者氏名必須	同上
フリガナ必須	同上
担当者連絡先電話番号必須	同上 - -
連絡先メールアドレス必須	同上
営業時間必須	営業時間1 ：〜：営業時間2 ：〜：営業時間3 ※営業時間2、営業時間3は任意になります。
定休日必須	定休日1 月火水木金土日不定休定休日2
ホームページ記載内容必須	店舗電話番号事業内容等 URL ※こちらの項目は任意になります。

取引代金振込先口座

※口座名義は事業者(法人は法人名、個人は事業主名)とし、必ず通帳に記載されているフリガナをご記入ください。

金融機関名必須	銀行金庫組合
金融機関コード(4桁)必須
支店名(店番)必須	本店（所）支店（所）出張所
支店コード(3桁)必須
預金種別必須	普通当座
口座番号必須
口座名義人必須
口座名義人(カナ)必須	※小書き文字（ｷｬ、ｷｭ、ｷｮ）等は使用しない。キヤ、キユ、キヨ、と表記

取扱店ツールについて

送付先必須	店舗住所事業者住所 ※取扱店マニュアル・広報ツール等の送付先を選択してください。
地球環境に配慮した取り組みとして以下のツールについてご不要の際は□（チェック）をお付けください。
タペストリー(w350xH400)	不要です
取扱店表示ポスター(B2)	不要です

※その他ツールは事業効果の一層の向上を図ることを目的に一律にお送りいたします。
ツールの追加のご相談は事務局までご連絡ください。
数に限りがあります。あらかじめご了承ください。

※その他ツール: 取扱店表示POP(A3)、ステッカー、電子商品券用読取QR

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