取扱店のみなさん

取扱店登録フォーム

唐津市プレミアム付商品券取扱店
登録申込書兼誓約書

【要チェック】
当社(私)は、唐津市プレミアム付商品券発行事業の趣旨に賛同し、下記事項に誓約し、商品券取扱店として登録を申し込みます。

  • 下記の登録申込書に記載した内容に虚偽がないことを誓約します。
  • 特設ホームページ記載の参加条件「1.応募資格」の登録対象外の事業者(店舗)ではないことを誓約します。
  • 特設ホームページ記載の参加条件「4.取扱店の責務等」を遵守することを誓約します。
  • 「業種ごとの感染拡大予防ガイドライン」を遵守し、新型コロナウイルス感染症の感染防止対策を実施することを誓約します。
申込者区分
申込日 令和4年

事業者情報

事業者名
フリガナ
代表者役職・氏名
フリガナ
事業者住所
郵便番号
都道府県
住所
代表電話番号 - -
代表FAX番号 - -
ホームページURL
担当者氏名
フリガナ
連絡先電話番号 - -
連絡先FAX番号 - -
連絡先メールアドレス

店舗情報

※市内に複数の店舗がある場合は店舗ごとに作成してください。
※上記(事業者情報)の記入内容と同じ個所があれば「同上」にチェックを付けてください。

店舗名
店舗名カナ
店舗住所
郵便番号
都道府県
住所
業種

いずれかに▢(チェック)を付け、(   )に具体的な商品、サービス等をご入力ください。

大型店舗の確認 大規模小売店舗立地法に規定する「大規模小売店舗(店舗面積1,000㎡超)」ですか
資料送付先   ※取扱店マニュアル・広報ツール等の送付先を選択してください。
担当者氏名
フリガナ
連絡先電話番号 - -
営業時間
定休日 その他:
連絡先メールアドレス

取引代金振込先口座

※口座名義人カナは、必ず通帳に記載されているフリガナをご記入ください。

金融機関名
コード(4桁)
支店名
コード(3桁)
預金種別
口座番号
口座名義人
口座名義人(カナ)
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